¿Con qué dispositivos cuenta la red asistencial de Salud Mental en Andalucía?
La respuesta a esta cuestión la entresacamos del Decreto 77/2008, de 4 de marzo, de ordenación administrativa y funcional de los servicios de Salud Mental en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (BOJA nº 53 de 17/03/2008). Este Decreto regula la ordenación de la atención a la salud mental y contempla la creación de unidades de gestión clínica de salud mental en todas las áreas hospitalarias o áreas de gestión sanitaria del SAS.
La atención a la salud mental se organiza funcionalmente en los niveles de ATENCIÓN PRIMARIA que se presta en los Centros de atención primaria y ATENCIÓN ESPECIALIZADA.
Dentro de la atención especializada distingue:
Sección 1ª Dispositivos asistenciales:
- Unidad de salud mental comunitaria.- Dispositivo básico que constituye el primer nivel de atención especializada y con el que se coordinarán el resto de los dispositivos asistenciales.
- Unidad de hospitalización de salud mental.- Dispositivo destinado a atender las necesidades de hospitalización completa y de corta estancia.
- Unidad de salud mental infanto-juvenil.- Desarrolla programas especializados para población menor de edad.
- Unidad de rehabilitación de salud mental.- Dispositivo que tiene por objeto la recuperación de las habilidades sociales y la reinserción social y laboral en régimen ambulatorio.
- Hospital de día de salud mental.- Dispositivo de hospitalización parcial que se configura como recurso intermedio entre la unidad de salud mental comunitaria y la unidad de hospitalización.
- Comunidad terapéutica de salud mental.- Dispositivo asistencial dirigido al tratamiento intensivo de pacientes que requieren una atención sanitaria especializada de forma permanente, completa y prolongada.
Sección 2ª Unidad de gestión clínica de salud mental que define como la estructura organizativa responsable de la tención especializada e incorpora los dispositivos asistenciales del área hospitalaria o área de gestión sanitaria correspondiente; y estará integrada por profesionales de diversas categorías y áreas de conocimiento que trabajarán conjuntamente, con arreglo a los principios de autonomía, responsabilidad y participación en la toma de decisiones.
¿Qué es la Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de las Personas con Enfermedad Mental. FAISEM?
El proceso de Reforma Psiquiátrica iniciado en 1984 permitió acabar con algunas formas tradicionales de atención a las personas afectadas por trastornos mentales graves. Así, la creación de una nueva red sanitaria pública, de base y orientación preferentemente comunitaria e integrada en el sistema Sanitario Público de Andalucía, ha permitido el cierre de los Hospitales Psiquiátricos, instituciones asociadas a siglos de marginación y exclusión social hacia estas personas. Pero si el conjunto de intervenciones sanitarias encuentra ahora su base en el marco del sistema sanitario general, las medidas de apoyo social precisas para complementar eficazmente aquéllas, tuvieron más dificultades para integrarse en el marco histórico de las prestaciones de los Servicios Sociales, sobre los que recae la respuesta a una multiplicidad de necesidades de distintos
colectivos desfavorecidos. Por todo esto en diciembre de 1993, a instancias del Parlamento Andaluz, se creó la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental, hoy denominada, Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de las Personas con Enfermedad Mental FAISEM.
¿Cuál es el objetivo general de FAISEM?
En su página web explica que su objetivo es el desarrollo y gestión de recursos de apoyo social para personas con dependencia y discapacidad derivada de padecer trastornos mentales graves.
Las intervenciones que deben estar disponibles y que son efectivas para la persona con trastorno mental grave y su familia exigen un conjunto coordinado de intervenciones sanitarias y de apoyo social que garantice su permanencia en la comunidad y el respeto a la consideración de ciudadanos y ciudadanas. La atención a estas personas se desarrolla en los servicios sanitarios y sociales, de base y orientación comunitaria, y en una red específica de recursos de apoyo social –complementarios tanto de los sanitarios como de los servicios sociales, de empleo y educación– que gestiona FAISEM.
¿Qué Programas lleva a cabo FAISEM?
- Residencial
- Empleo
- Soporte Diurno
- Promoción y Apoyo a Entidades Tutelares
- Apoyo al Movimiento Asociativo
- Programas específicos para personas con riesgo de exclusión social
- Lucha contra el estigma
- Actividades de formación, investigación y cooperación nacional e internacional
- Actividad física y deportes
- Arte y Cultura
¿Cuáles son los tipos básicos de actuación del Programa Residencial para personas con trastornos mentales graves?
- Casas Hogar. Son centros residenciales de alojamiento y convivencia para personas (entre 10 y 20) con enfermedad mental a partir de los 18 años, con escaso nivel de autonomía personal. Disponen de personal las 24 horas del día.
- Viviendas supervisadas. Ubicadas en edificios o zonas de viviendas normalizadas, están destinadas a personas (máximo de 10) con enfermedad mental que poseen un grado suficiente de autonomía personal, por lo que no precisan necesariamente de personal específico durante las 24 horas.
- Atención domiciliaria. Apoyando en la propia vivienda individual o familiar a personas que pueden mantenerse en ella pero precisan apoyos puntuales, habitualmente durante un tiempo limitado, y que no precisan un alojamiento específico ni pueden ser atendidas por los servicios generales de Ayuda a domicilio.
¿Cómo se accede a los programas de FAISEM?
Con carácter general, el acceso al conjunto de programas de FAISEM se realiza a través de los Servicios Sanitarios Públicos de Salud Mental de la Comunidad Autónoma Andaluza. Para ello, los usuarios y usuarias deben estar siendo atendidos por algún dispositivo de dicha red sanitaria.
Para conocer los criterios de derivación, acceso y seguimiento para los programas residencial y ocupacional-laboral pueden consultar la descripción general de cada uno de los programas que hace un su página web: www.faisem.es
¿Existen en Andalucía otras entidades dedicadas a personas con enfermedad mental o que titulen centros para personas con enfermedad mental?
Sí, son de carácter privado y suelen estar gestionadas por asociaciones de familiares.
En ámbito privado, entre otras muchas páginas igualmente recomendables, sugerimos visitar la web de la Federación Andaluza de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales, FEAFES-Andalucía, donde encontrarán datos sobre las asociaciones federadas como, por ejemplo, APAEM en Jaén. Así como las webs de otras entidades como pueden ser las gestionadas por la Orden Hospitalaria San Juan de Dios (Fundación Padre Miguel García Blanco en Sevilla, Centro Asistencial San Juan de Dios en Málaga,…); u otras como la de la Asociación «El Sauce» en Lucena (Córdoba) y muchas más que lamentamos no mencionar aquí.
¿Cómo abordar la intervención social y sanitaria de personas con enfermedad mental o de personas con síndrome Diógenes o con alguna otra discapacidad que se encuentran en situación de riesgo o de exclusión social?
Hay que empezar advirtiendo que la incapacitación judicial no es la solución sino, en su caso, parte de una posible solución como un instrumento más que facilite una intervención coordinada. Hecha esta apreciación que viene motivada por la detección de numerosos casos en los que se están judicializando fracasos de intervenciones sociales y sanitarias apoyándose en la concurrencia de factores de exclusión social y discapacidades psíquicas, podemos concluir que lo realmente necesario es tener claridad en las funciones de cada uno de los profesionales que intervienen así como una mayor coordinación y conocimiento de los recursos.
No es rara la petición de ayuda judicial o fiscal en casos de acumulación de basura en viviendas y falta de higiene de determinadas personas. Debería aportarse algún informe que haga pensar que estamos ante una patología incapacitante o que justifique un ingreso involuntario porque, de lo contrario, estaríamos ante un problema social y no jurídico para cuya resolución necesitaríamos estrategias de intervención social. Intervención que, no obstante, podría requerir de apoyos jurídicos. En estos supuestos, en realidad, nos encontramos ante un problema de salubridad pública y ejercicio de actividades insalubres que tienen su especial sistema de solución en el ordenamiento jurídico. La tutela de la salud pública corresponde a los poderes públicos en general donde, tradicionalmente, la administración local tiene un importante papel. La realización de la limpieza de la vivienda y el apoyo en contra de la voluntad del titular de la misma se enmarcarían dentro de la ejecución forzosa de los actos administrativos. Es, por tanto, competencia del Ayuntamiento el llevar a cabo la limpieza con independencia de que nos encontremos ante un caso de incapacidad o de una forma especial de vida. Lógicamente, si el obligado posee medios la Administración Local podrá resarcirse. El problema de la entrada en el domicilio debe ser solucionado por el Ayuntamiento que debe conseguir un Auto de entrada emitido por la autoridad judicial contencioso- administrativa de acuerdo con lo dispuesto en el artículo96-3º de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Publicas y del Procedimiento Administrativo Común.
En la Orden de 11 de febrero de 2008 (BOJA nº 39 de 25/02/2008) encontraremos la regulación de los requisitos, procedimiento, reconocimiento y acceso a una plaza en centro residencial de aquellas personas mayores con 60 y más años que se encuentren en una situación de exclusión social.
En este sentido y entre otros muchos, recomendamos tres documentos:
- «Propuesta de coordinación en los procesos de incapacitación relativos a personas con discapacidades psíquicas». Editado en 2013 por el Defensor del Pueblo Andaluz.
- «Aspectos legales y jurídicos de la ordenanza sobre Diógenes. Protocolo de actuación municipal» del Área de Organización, Personal y Calidad de los Servicios del Ayuntamiento de Málaga de Febrero de 2006.
- «Guía de atención urgente sobre enfermedad mental» Editado por la Oficina del Defensor de la Ciudadanía de Córdoba. Marzo 2010.
¿Para personas cuya edad sea igual o superior a 65 años hay algún tipo normativa que nos asegure una rápida intervención?
Sí, por ejemplo, es interesante el contenido del artículo 9 del Decreto 23/2004, de 3 de febrero, por el que se regula la protección jurídica de las personas mayores pues, siempre que se den los supuestos del art.2, y verificada una situación de desasistencia o maltrato y no fueran posibles los servicios de teleasistencia ni ayuda a domicilio, se le propondrá su ingreso en centro residencial. Y, si la atención no admite demora, la concesión de los servicios de atención domiciliaria o de ingreso en centro se efectuará en un
plazo máximo de diez días.
¿Un/a trabajador/a social puede obtener del Juzgado una autorización de ingreso involuntario de un/a usuario/a al que manifiestamente hay que ingresar en centro para su mayor beneficio?
En todo momento hay que tener presente que no se trate de un ingreso urgente de carácter psiquiátrico porque entonces será responsabilidad del médico del lugar, sino de un ingreso de carácter asistencial pero que al ser igualmente involuntario se rige por los mismos preceptos para obtener el discapacitado las mismas garantías.
Los trabajadores sociales necesitan autorización pues la pretensión es limitar un derecho fundamental (la libertad) a una persona aunque sea en su beneficio. De hecho, no estamos ante un internamiento judicial sino ante el control judicial de un internamiento. Y, es más, se tratará de una autorización y no de una orden pero con ella, además del ingreso, podremos obtener también la ayuda de las fuerzas de seguridad y orden público para el traslado.
Esta práctica es común en casos muy graves de desamparo donde es ya la única medida posible y la última pues se han agotado todas la intervenciones familiares y comunitarias posibles.
Los trabajadores sociales obtienen esas resoluciones (autos) no porque estén legitimados a solicitarla (el art. 763 LEC no menciona este extremo) y ni siquiera por analogía porque estuvieran comprendidos dentro de los que tienen legitimación activa para promover una incapacitación que, como figura de protección se le podría asemejar; sino que estarán facultados porque cualquier persona puede poner en conocimiento del Juzgado y/o Fiscal una situación de desamparo y, conociéndola, estos habrán de actuar protegiendo (art. 762 LEC).
Es evidente que la petición debe ir acompañada de un informe social y de un informe médico así como, a ser posible, la identificación del centro a dónde va a ser ingresado si es plaza privada o, al menos, el perfil del recurso asistencial que presumiblemente vaya a conceder la Junta.
Incluso podría obtenerse una autorización fundamentando la petición en el art. 158. 4 del Código Civil donde encontramos un amplio sistema de legitimación. Siendo además, un artículo donde podremos encontrar encaje a paliar otras muchas situaciones de desamparo siempre que, quedando la necesidad bien descrita y fundamentada, el trabajador social ofrezca datos de la intervención para la cual quiere ser autorizada.
Ya sea por un camino u otro, sólo un Juez puede autorizar una medida y sólo un Fiscal puede no oponerse a ella, pero es el Trabajador Social quien mejor conoce los recursos y los procedimientos en ámbito social y sanitario por lo cual es importante ofrecer al jurista cuantos datos sean necesarios y suficientes para dictar una resolución adecuada al caso. Como no es imprescindible hacerlo a través del Ministerio Fiscal, ya que eso retrasa la resolución, la remisión al Fiscal debe reservarse para los casos más complejos o dudosos, en los que no esté clara la concurrencia de causas suficientes para el ingreso involuntario. Por otra parte, los juristas no pueden olvidar que los Trabajadores Sociales siempre deberían recibir una respuesta por escrito sea cual sea el sentido de la resolución.
¿Cuáles son las pautas de actuación de atención, traslados e ingresos de pacientes psiquiátricos en plazas hospitalarias esté o no esa persona judicialmente incapacitada?
Para ello existe una regulación específica que es la Resolución 261/ 2002, de 26 de diciembre, del Servicio Andaluz de Salud sobre Atención de urgencias, traslados e ingresos de pacientes psiquiátricos y que expresa que todo ingreso psiquiátrico requerirá una previa valoración clínica que lo indique como medida terapéutica adecuada, excepto aquellos que se produzcan por orden judicial dictada en causa penal.
Los ingresos pueden ser PROGRAMADOS si su indicación procede de los dispositivos comunitarios de salud mental o NO PROGRAMADOS si su indicación es resultado de una situación de urgencia.
Modalidades:
- Ingreso voluntario ordinario (programado)
- Ingreso voluntario urgente (no programado)
- Ingreso involuntario ordinario (programado)
- Ingreso involuntario urgente (no programado)
¿Cuáles podrían ser las pautas de actuación para ingreso en recursos residenciales de personas con enfermedad mental en desamparo, de personas con discapacidad intelectual y trastornos de conducta o personas mayores que viven solas y no pueden valerse por sí mismas?
Estas situaciones deben abordarse, en primer lugar, ofreciendo y proporcionando los servicios de apoyo y asistencia en el hogar que sean necesarios pero cuando tales servicios se rechacen o las circunstancias concurrentes sean tan graves que sobrepasen las posibilidades de asistencia domiciliaria habrá que plantear las alternativas asistenciales necesarias para evitar situaciones de desamparo y exclusión social.
La experiencia nos dice que detrás de la mayoría de estas situaciones se encuentra un padecimiento mental más o menos desarrollado casi siempre asociado, en el caso de personas mayores, a otras dolencias físicas propias de la ancianidad. Para estos casos suele estar indicado el ingreso en una Residencia de Personas Mayores o en un recurso residencial de FAISEM o en Residencias de Adultos con discapacidad y trastornos de conducta, lo cual afecta a un derecho fundamental de la persona cual es el la libertad para fijar libremente su residencia y desplazarse con igual libertad por donde estime conveniente (Art. 19 Constitución Española). Establece además el Art. 17-1 de la Constitución que «nadie puede ser privado de la libertad sino en los casos y en la forma previstos en la Ley».
El que puedan resultar afectados derechos fundamentales de la persona es la razón por la que los ingresos asistenciales no consentidos (involuntarios) se encuentren, para Mayores, expresamente sometidos a control judicial según el artículo 45 de la Ley 6/1999 de 7 de Julio de Atención y Protección a las Personas Mayores. Este control se realiza siguiendo los procedimientos previstos en el Art. 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Así, cuando se informe en el sentido de estimar conveniente la medida se deberá proceder a la práctica de todas las diligencias contempladas en el art. 763.3 de la LEC y respetando los términos del art. 14 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.
Aparte está el hecho de que los tutores de las personas que hayan sido judicialmente incapacitadas tengan necesariamente que obtener dicha autorización sólo en base al artículo 271.1 C. Civil independientemente de que el ingreso sea de carácter psiquiátrico o asistencial.
LA LEY PREVÉ DOS PROCEDIMIENTOS DE CONTROL JUDICIAL DE LOS INGRESOS INVOLUNTARIOS
1.- CONTROL JUDICIAL POSTERIOR AL INGRESO EN CASO DE URGENCIA
Un ingreso será urgente cuando las circunstancias del caso desaconsejen demorarlo en beneficio de la persona que se encuentra en una situación crítica de desamparo y/o en descompensación psiquiátrica. En estos supuestos debe procederse del siguiente modo:
1º.- El trabajador social deberá elaborar un informe social con todos los datos que obren en su poder, expresivo de las circunstancias en que la persona desenvuelve su vida.
2º.- Con dicho informe deberá el trabajador social dirigirse al médico a quien corresponda (normalmente el de su Centro de Salud o el médico de salud mental si fuera su paciente, etc. ) solicitándole una intervención sanitaria, limitada en principio, al examen y reconocimiento de la persona.
El médico tiene el deber de atender este requerimiento y llevar a cabo la intervención sanitaria en un plazo de tiempo razonable. La negativa injustificada del médico a atender el requerimiento y realizar la intervención sanitaria cuando de ello se derive un grave riesgo para la salud de las personas pudiera ser constitutiva de un delito de omisión del deber de prestar asistencia sanitaria previsto en el Art. 198 del Código Penal.
3º.- El médico deberá examinar a la persona en el lugar en que éste se encuentre y dar respuesta a CUATRO PREGUNTAS:
Primera: Si padece algún trastorno psíquico.
Segunda: Si la solución más aconsejable para su atención y tratamiento, dadas las circunstancias en que desenvuelve su vida, es un ingreso asistencial o bien precisa de un previo ingreso hospitalario.
Tercera: Si la persona (aunque manifieste abiertamente su oposición) está o no en condiciones de decidir por sí mismo sobre el ingreso.
Cuarta: Si la situación requiere una actuación urgente. En caso de que el médico aprecie de esa manera la necesidad y urgencia del ingreso DEBERÁ EXTENDER UN DOCUMENTO EN EL QUE EXPRESELA NECESIDAD DE PROCEDER AL INGRESO DE MODO URGENTE Y FACILITAR LOS MEDIOS PARA ELLO (p. e. ambulancia) por las razones anteriormente señaladas.
4º.- Una vez en posesión de ese documento el trabajador social deberá proceder, en su caso, al previo ingreso hospitalario y a poner los hechos en conocimiento de la Delegación Territorial competente en materia de Asuntos Sociales, por el medio más rápido, solicitando que con carácter prioritario y urgente se facilite una plaza asistencial adecuada al perfil de la persona.
5º.- Una vez concedida la plaza se procederá a recoger a la persona en el lugar en que se encuentre y a trasladarlo, si fuera necesario auxiliado por las fuerzas del orden público, hasta el recurso concedido.
Puede ocurrir que la persona se encuentre en su domicilio y no quiera abrir la puerta o presente alguna oposición al traslado. Normalmente el dispositivo sanitario encargado de realizar el traslado podrá solventar por sí mismo la situación siempre desgarradora de sacar a una persona de su domicilio. En estos casos, si todas las iniciativas de persuasión fracasan, se puede solicitar el auxilio de las fuerzas de seguridad y de los bomberos para entrar en el domicilio aún sin contar todavía con la autorización judicial de ingreso involuntario. Las fuerzas de seguridad, en estos casos, no actúan en su faceta de prevención o persecución de delitos sino en el de su obligación a prestar su auxilio y colaboración a los ciudadanos en supuestos de grave necesidad. Si se negaren injustificadamente a hacerlo, señalando que carecen de autorización judicial, que la persona no ha cometido ningún delito, o cualquier otra objeción carente de respaldo legal, podrán incurrir en un delito de denegación de auxilio previsto en el Art. 412-3º párrafo último del Código Penal.
6º.- Una vez realizado el traslado e ingreso, el Director de la Residencia, a la mayor brevedad y, en todo caso, en una plazo no superior a 24 horas, deberá comunicar el ingreso al Juzgado de 1ª Instancia de guardia que corresponda a la localidad en que se encuentra el recurso.
7º.- Una vez que el Juzgado tiene conocimiento del ingreso, se incoa un expediente de aprobación de internamiento urgente en el que, como mínimo han de practicarse las siguientes pruebas:
a) Examen de la persona por un médico distinto de aquel que indicó el ingreso (normalmente el Médico Forense del Juzgado).
b) Reconocimiento personal por el Juez.
c) Informe del Fiscal.
8º.- Una vez concluidas las pruebas, el Juez dictará una resolución que puede tener el siguiente contenido:
a) Aprobar el ingreso realizado por estimar que estaba justificado. La ratificación no es para siempre y la continuidad de la medida habrá de ser prorrogada, y así controlada, por resoluciones judiciales periódicas.
b) Declarar que la persona tiene capacidad suficiente para decidir por sí misma y que, en consecuencia, se proceda según su voluntad.
c) No aprobar el ingreso por estimar que no se encuentra justificado.
2.- CONTROL JUDICIAL PREVIO AL INGRESO CUANDO NO SE REQUIERA UNA ACTUACION URGENTE.
Un ingreso no será urgente cuando las circunstancias del caso permitan demorarlo sin que suponga un perjuicio grave para la persona.
En estos supuestos la actuación es semejante en su inicio al caso de internamiento urgente:
1º.- Al trabajador social corresponde:
a) La elaboración del informe social.
b) La solicitud al médico para que examine ala persona y extienda el correspondiente informe.
c) Solicitud de plaza a la Delegación competente en materia de Asuntos Sociales.
2º.- Con esta documentación, el trabajador social se puede hacer dos cosas:
a) Remitirlo directamente al Juzgado competente solicitando autorización judicial para el ingreso.
b) Remitirlo a Fiscalía, a la Sección de protección de personas con discapacidad, quien solicitará al Juzgado la autorización judicial del ingreso previo cumplimiento de los trámites previstos en el Art. 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Como ya hemos indicado esta es una vía más lenta que debe reservarse para los casos más complejos o dudosos.
3º.- Recibida la petición en el Juzgado, se incoa un expediente de autorización de internamiento involuntario ordinario (no urgente) y se procede a la práctica de las diligencias de prueba (Art. 763 de la L.E.Civil).
a) Examen de la persona por el médico forense del Juzgado.
b) Reconocimiento personal por el juez.
En caso de que la persona Mayor no pueda acudir o ser trasladada a la Clínica Forense o al Juzgado, la Comisión Judicial e trasladará al lugar en el que aquélla se encuentre.
c) Informe del Fiscal.
4º.- Una vez concluidas las pruebas, el Juez dictará una resolución que puede tener el siguiente contenido:
a) Autorizar el ingreso por estimar que está justificado y establecerá la necesidad de informes periódicos por parte del recurso asistencial y advertencia sobre la posible colaboración de las Fuerzas de Seguridad.
b) No autorizar el ingreso por estimar que no se encuentra justificado.
c) Declarar que la persona tiene capacidad suficiente para decidir por sí mismo y que, en consecuencia, se proceda según su voluntad.
La resolución judicial (Auto) no tiene por qué indicar el Centro asistencial concreta en que la persona vaya a ser ingresado pues ésta es una decisión que corresponde a los organismos socio-sanitarios competentes.
¿Una persona declarada incapaz puede recibir información médica?
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica expresa que todos los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la misma. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.
El titular a ese derecho de información asistencial (art. 5) es el PACIENTE. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal.
¿Puede una persona declarada incapaz firmar un consentimiento informado?
A través del consentimiento informado el paciente manifiesta su conformidad de manera libre, voluntaria y consciente para la realización en su persona de un procedimiento diagnóstico o un tratamiento terapéutico que comportan riesgos inevitables de importancia. El paciente debe recibir previamente información precisa sobre el procedimiento, los riesgos que comporta, las posibles alternativas terapéuticas y asistenciales y las consecuencias que se derivan del mismo. Por este motivo la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica plantea el tema del consentimiento por representación.
El consentimiento por representación es el que presta persona diferente de aquella sobre cuyo ámbito de salud se va a actuar y se recabará en los siguientes supuestos:
- Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación.
- Cuando al paciente esté incapacitado legalmente
- Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.
¿Puede una persona declarada incapaz firmar un alta médica voluntaria?
En el mismo sentido expuesto que respecto al consentimiento informado otorgado por representación, el incapacitado total no puede firmar por sí su alta voluntaria como paciente, requiriéndose la firma de su representante legal (tutor). Es necesario en cualquier caso que la solicitud de alta médica voluntaria sea interesada por el paciente en pleno uso de sus facultades, con plena capacidad, requiriéndose para ello que la persona no esté incapacitada legalmente por sentencia judicial, o en su caso que tenga capacidad de hecho o competencia para decidir.
En el caso de no aceptarse el tratamiento prescrito, la Ley 41/2002 de autonomía del paciente permite que se pueda proponer al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas.
En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión.
¿Puede una persona declarada incapaz negarse a recibir un tratamiento médico incluso en contra de la opinión de su tutor/a?
La respuesta va a depender de lo que determine la Sentencia de incapacitación y, en el caso de que no se especifique nada a este respecto, pasa a depender del criterio médico respecto a la capacidad natural del discapaz, entendida como capacidad de juicio y discernimiento suficientes para entender lo que supone el tratamiento médico, ya que estamos ante actos que afectan a derechos de la personalidad y, por ello, no pueden sustraerse de su voluntad.
Si la sentencia no dice nada y el médico aprecia en el incapaz capacidad natural suficiente para entender lo que supone el tratamiento médico habrá de respetarse la voluntad del incapaz. Si la sentencia no dice nada pero el médico duda de la capacidad natural del incapaz para entender el tratamiento médico entonces, parece razonable que decida el Juez a iniciativa directa del incapacitado, del médico o del Ministerio Fiscal.
Si la sentencia no dice nada y el médico aprecia sin género de dudas la carencia de capacidad natural en el incapaz para poder entender lo que supone el tratamiento médico entonces, entra en juego lo establecido en el artículo 5.3 de la Ley de autonomía del paciente que dispone «cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho» . Aquí es de aplicación el artículo 9.3.b) de la Ley de autonomía del paciente que permite el consentimiento otorgado por representación del incapacitado legalmente.
¿Y si son los/las tutores/as los que se niegan a que su pupilo reciba un determinado tratamiento médico?
La Deontología médica exige que en caso de oposición de los padres o tutores –que actúan, no en representación del incapaz, sino en cumplimiento de la obligación de velar por él establecida en el artículo 269 del Código Civil – a tratamientos necesarios o imposibles de retrasar por parte de los representantes legales será, entonces, el médico el que informe a la autoridad judicial para que decida la misma, con excepción de los casos de urgencia vital o de afectación grave a la salud en los que el médico deberá actuar conforme a su leal saber y entender.
¿Y si la persona declarada incapaz carece de alguien que pueda prestar el consentimiento al tratamiento médico con la necesaria celeridad?
En este caso los médicos deberían actuar conforme lo dispuesto en el artículo 10.5 del Código de Ética y Deontología Médica de 1.999 que dispone «si el enfermo no estuviese en condiciones de dar su consentimiento por ser menor de edad, estar incapacitado, o por la urgencia de la situación, y resultase imposible obtenerlo de su familia o representante legal, el médico deberá prestar los cuidados que le dicte su conciencia profesional».
¿Para la esterilización de una persona con discapacidad hay previamente que modificársele su capacidad de obrar y, luego, obtener la autorización judicial para la intervención médica?
Sí, no sólo hay que promover un proceso especial para determinación de su capacidad sino que, además, el Juzgado se pronuncie expresamente autorizando la esterilización que, en su caso, se solicite.
No sólo serán de aplicación las normas que regulan los procesos de la capacidad de las personas sino que todas ellas serán aplicadas al amparo de la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad especialmente atendiendo al contenido del art. 23. No hay una prohibición absoluta al tema de las esterilizaciones pero sí que deben ser autorizadas de una forma muy restrictiva y en supuestos de personas con grave deficiencia psíquica y grave riesgo para la salud por la gestación y parto y siempre que no exista otra alternativa menos radical e irreversible. Deberá primar, siempre y en todo caso, el interés del incapaz valorando también su capacidad para consentir libremente una relación sexual y si es capaz de entender los métodos anticonceptivos y su uso.
La STC 215/1994 de 14 de Julio, refleja la misma como un derecho del incapaz, y no de ninguna otra persona – evitar la preocupación de los padres por el embarazo-, ni de la sociedad – con fines eugenésicos-. Por ello, solo debe concederse en «mayor interés del incapaz», sin que deba tenerse en cuenta, por ejemplo, el de los herederos del mismo. El TC también tiene en cuenta el interés del posible hijo, al que el incapaz no podría cuidar.
Sorprendentemente, esta posibilidad se encuentra prevista en el Código Penal.
– Art. 156- como causa de exención de la punibilidad de las lesiones, recogiendo este articulo el marco procedimental aplicable. A pesar de ello, no podemos olvidar que nos encontramos en una cuestión de carácter civil y no penal, y, como indica algún autor, los principales problemas que se derivan de la misma se deben a esta incorrecta ubicación. Así se dice que la configuración nos hace cuestionarnos si la no penalización de la esterilización supone la existencia de un derecho a la misma. La Circular 1/91 de la FGE y la STC mencionada configuran la misma como un derecho del incapaz necesario para su integración personal y el desarrollo de su personalidad, incluida la faceta sexual, en un plano de igualdad con las demás personas.
Por lo dicho anteriormente solo se debe practicar si no hay otro medio de que el incapaz pueda ejercer su sexualidad sin problemas. No sería lógico privar al discapacitado del ejercicio de una sexualidad que, como faceta constitutiva de la persona, es necesaria para su realización como persona. Lo que se busca es que su empleo no sea traumático.
Para poderse autorizar la esterilización se requiere:
1.- Padecer una discapacidad psíquica como condición necesaria pero no suficiente, debiendo ser de las que dan lugar a incapacitación legal y no cualquier otra. Por ello se exige que exista sentencia de incapacitación.
2.- Dicha deficiencia ha de ser « grave». Esto da lugar a problemas interpretativos. Por un lado, debe ser bastante para que se declare la incapacidad. Por otro, debe ser tan débil que permita ejercer la sexualidad ya que, en otro caso, carece de sentido la esterilización. La gravedad, por ello, debe referirse a aquella que impida al incapaz comprender lo que es la esterilización, tal como refleja la STC. Entendemos que si el incapaz tiene discernimiento suficiente para prestar su consentimiento – tenga sentido para entender lo que supone la esterilización- no es precisa la autorización, lo que deberá tenerse muy en cuenta en el caso de los sometidos a curatela. En este caso habrá que estar a la sentencia de incapacitación ya que el Juez podrá entender en la misma que el incapaz no pueda decidir sobre este tema, pudiendo solicitarlo el curador. Esto presenta el inconveniente del abuso judicial de las sentencias tipo.
Debe buscarse la posibilidad de otros medios, menos traumáticos, de contracepción antes de la esterilización. Descartado el aborto por ser mas traumático y posterior a la concepción si cualquier otro sistema es factible debe seguirse este. Factible no solo médicamente, sino que el incapaz dado su grado de discernimiento pueda seguir por sí solo, y no si necesita un control constante por parte de sus guardadores.
3.- Es competente el Juez de 1ª instancia del domicilio del incapaz, dentro del mismo procedimiento de incapacitación o en procedimiento de jurisdicción voluntaria independiente.
4.- La solicitud debe hacerla el representante legal del incapaz. Es decir el padre-madre, el tutor/a y entendemos que también el/la guardadora de hecho que, de acuerdo con el articulo 304 CC, le permite realizar cuantos actos redunden en interés del incapaz. No podrá hacerlo nunca el Ministerio Fiscal ya que la ley trata de excluir la intervención estatal en la materia. Lo único que podrá hacer el Fiscal es tratar de dotar a esa persona de representante legal lo antes posible.
5.- Se requiere el dictamen de dos especialistas. Lo idóneo seria que informara un urólogo o ginecólogo – dependiendo del sexo- sobre la existencia de capacidad para procrear – puesto que, en otro caso, la esterilización seria innecesaria-, la conveniencia del método propuesto frente a otros métodos anticonceptivos, riesgos de la intervención y posibles consecuencias negativas de la operación para la salud; y un psicólogo o psiquiatra sobre la gravedad de la deficiencia psíquica para comprender la esterilización y para asumir el cuidado desde la descendencia y el riesgo que una hipotética concepción y embarazo pueda suponer para la estabilidad psíquica de la incapaz. La doctrina entiende que serían convenientes otros informes de trabajadores sociales sobre el entorno social y forma de vida del discapaz y ello porque habrá que tener en cuenta la edad, personalidad, comportamiento sexual, etc… No es lo mismo un incapaz con personalidad retraída que no sale de casa y no muestra interés por los temas sexuales, que otro que carece del adecuado control y muestra un comportamiento sexual desinhibido.
6.- El Juez debe explorar por sí mismo a la persona incapacitada – de la forma establecida en el art. 208 CC- para comprobar su postura sobre el tema y la mayor o menor fiabilidad de la misma.
7.- Se necesita audiencia del Fiscal como garante de la legalidad y de los derechos fundamentales de la persona incapacitada.
La ley no obliga, pero tampoco prohíbe la utilización de otros medios de prueba como el informe médico forense, la audiencia de familiares, educadores, etc… lo que sería muy aconsejable.
Practicadas estas pruebas si la esterilización no esta clínicamente desaconsejada, no se puede acudir a otra solución y hay riesgo de embarazo no deseado que repercuta gravemente en la dignidad y el desarrollo personal del incapaz debe concederse la autorización, negándola en otro caso.
Fuente: Guía práctica sobre la incapacidad judicial y otras actuaciones en beneficio de las personas con discapacidad (Fundación Jiennense de Tudela).